Образец заявления на квоту на РВП

Приложение № 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

иностранным гражданам и лицам

без гражданства разрешения на временное

проживание в Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер ___________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом)

_________________________________________________

Отметка о выдаче

Место для фотографии

_________________________________________________

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты ____________________________________ (ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ________________________________ (фамилия и имя указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ________________________ (где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)

4. Пол __________________________ (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность ____________________________________ (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________ (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании _______________________________________________ (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) __________________________ (номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)

11. Семейное положение _______________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации _________________________ (при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы: _________________________ (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить: ______________________________________________ (указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

___________________________________________________

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в _________________ (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

___________________ (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)

___________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

« »______________201___ г. ______________________ (дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

___________________________________________________

Заявление принято к рассмотрению « »______________201___ г. ______________________

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации): ___________________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________ (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись, (фамилия, инициалы)