Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без  гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА),
НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА,
ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА),
ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
И ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии
(35 мм х 45 мм)	
«		»		20		г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)	М.П.		
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека

или попечительство, в пределах квоты, установленной на 20		год/без учета квоты	

(ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением разрешения

на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона

от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из  родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1.  Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)  
(фамилия и имя указываются буквами

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

личность), в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2.  Число, месяц и год рождения		3.  Пол		

4.  Место рождения  

5.  Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее
время (имел прежде)  

6.  Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан, в случае,

если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты

этого документа)
7.  Национальность		8.  Вероисповедание		
	(указывается по желанию)		(указывается по желанию)	
9.  Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  

(при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
«		»		20		г.		
		(подпись)	
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
10.  Фамилия, имя, отчество (при их наличии)  

(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
11.  Число, месяц, год рождения		12.  Пол		
13.  Место рождения  

14.  Место жительства (пребывания)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
15.  Документ, удостоверяющий личность,  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

16.  Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии)  

(серия, номер и дата выдачи)
17.  Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии)  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта

Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

(подпись законного представителя)
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в		
(наименование подразделения	
	
по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия
или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».	
		
	(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)	

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):  

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы,
фамилия)1