Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без  гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии
(35 мм х 45 мм)	
«		»		20		г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)	М.П.		
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20		год/без учета квоты		
(ненужное зачеркнуть/указать основание,

дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты

в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ

«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1.  Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)  
(фамилия и имя указываются буквами

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)
2.  Число, месяц, год и место рождения  

3.  Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде)  
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4.  Пол  
(мужской, женский)
5.  Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6.  Национальность  
(указывается по желанию)
7.  Вероисповедание  
(указывается по желанию)
8.  Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

9.  Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании

(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании

и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,

специальность, направление подготовки)
10.  Ученая степень, ученое звание (при наличии)  
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11.  Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),

разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12.  Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
(свойства)	Фамилия, имя, отчество
(при их наличии)	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и  адрес	Место работы, учебы	

						

13.  Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта

Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в		
(наименование подразделения	
	
по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия
или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».	
		
	(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)	

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):  

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия,
инициалы)