ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
Регистрационный номер			место для фото
(35 х 45 мм)	
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)			
Вид на жительство серия		№					
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном уровне или районном уровне)				
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		М.П.		
«		»		20		г.			
			
Заявление о выдаче вида на жительство подано в соответствии с:
(необходимо отметить основания подачи заявления)
х	проживаете в Российской Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное проживание (п. 1 ст. 8 115-ФЗ  1)	

	родились на территории РСФСР и состояли в прошлом в гражданстве СССР (пп. 1 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	имеете родителя, сына или дочь, состоящих в гражданстве Российской Федерации и постоянно проживающих в Российской Федерации 
(пп. 4 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	признаны носителем русского языка (пп. 7 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР (пп. 8 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	являетесь высококвалифицированным специалистом либо членом его семьи (пп. 9 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	осуществляли трудовую деятельность в Российской Федерации, дающую право на упрощенный порядок приема в гражданство 
(пп. 10 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	имеете документ о высшем образовании и о квалификации с отличием, подтверждающий успешное освоение в Российской Федерации 
образовательной программы высшего образования, имеющей государственную аккредитацию, по очной форме обучения (пп. 11 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	проживаете в Российской Федерации, и у Вас было прекращено гражданство Российской Федерации (пп. 12 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	проживаете в Российской Федерации, и в отношении Вас отменено решение о приобретении гражданства Российской Федерации 
(пп. 13 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	являетесь лицом, указанным в ч. 1 или 3 ст. 41.1 62-ФЗ  2 (пп. 14 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	

	являетесь гражданином Республики Беларусь (п. 1 ст. 4 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Беларусь)	
Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в  соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)	Иванов	
Фамилия (лат.)	Ivanov	
Имя (имена) (рус.)	Иван	
Имя (имена) (лат.)	Ivan	
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)	Иванович	
	
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да	х	Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
	
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 1 на	1	л.	
	
2. Дата рождения	12.08.1970	Страна рождения	Узбекистан	
Место
рождения	г. Ташкент	
Страница 2 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?	
Государство	Узбекистан	
Основание приобретения	По рождению	Дата
приобретения	12.08.1970	
Место
приобретения	г. Ташкент, Уз СССР	
	Основание утраты		
		Являюсь лицом без гражданства			
			
Место
утраты		Дата
утраты		
			
4. Пол		х	Мужской		Женский	5. Документ, удостоверяющий личность: паспорт	
			
Серия	АА	Номер	2241166	Дата
выдачи	18.03.2013	
Орган,
выдавший
документ	МВД г. Ташкента	
		
6. Семейное положение:			Женат (замужем)	х	Холост (незамужняя)		Вдовец (вдова)		Разведен(а)	
		
Номер свидетельства о браке (разводе)		Дата
выдачи		
Место
выдачи		
	
7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении № 2 на	1	л.	
	
8.  Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)	
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации
(наименование организации указывается так,
как она называлась в период работы в ней
заявителя), либо номера войсковой части
(учреждения)	Адрес места работы
(страна, город, область, населенный пункт).
В случае, если заявитель не работает,
указывается адрес места жительства
(пребывания)	
приема	увольнения			
21.08.2017	20.08.2019	Специалист отдела кадров	Узбекистан, г. Ташкент	
21.08.2019	По наст. время	Специалист отдела кадров	г. Тверь, ул. Свободная, 45	

Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении № 3 на	1	л.	
	
9. Уровень образования:	Профессиональное образование:	
Общее образование:		среднее профессиональное образование	
			
		дошкольное образование		высшее образование – бакалавриат	
					
		начальное общее образование	х	высшее образование – специалитет, магистратура	
					
		основное общее образование		высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации,	
					
		среднее общее образование		имею ученую степень:		кандидата наук;		доктора наук	
					
10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):	
Серия		Номер		Дата
выдачи		Действительно до		

Страница 3 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:	
Вид дохода	Величина	Наименование валюты	
1. Доход по основному месту работы	28 000	рубль	
2. Доход от иной деятельности			
3. Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях			
4. Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях			
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы			
Указать какие:		
6. Иные виды дохода			
Указать какие:		
12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:			
			Да	х	Нет	
			
где осуждены		
когда осуждены		срок наказания		дата отбытия наказания		
13. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс	170000	
Субъект	Тверская область	
Район		
Населенный пункт	г. Тверь	
Улица	ул. Пятая	
Дом	4	Корпус		Строение		Квартира	27	
Телефон	+ 7 965 0000000	Адрес
электронной почты	ivanov@mail.ru	
Вместе с заявлением представляю следующие документы:	
-паспорт
-справка с места работы
-справка об отсутствии заболевания наркоманией
-сертификат об отсутствии ВИЧ
-сертификат о владении �韲 鍄�黑, 鈿瑙� 頌� ﾐⅲ� � ⅲ濵� 鈞��濵萵��籵 	
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан 
в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен(на).
		Подпись заявителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	
Дата подачи заявления	«	21	»	августа	20	20	г.			
			Иванов	
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного
должностного лица)			
Заполняется уполномоченным должностным лицом  

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)