ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
Регистрационный номер			место для фото
(35 х 45 мм)	
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)			
Вид на жительство серия		№					
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном уровне или районном уровне)				
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		М.П.		
«		»		20		г.			
			
Заявление о выдаче вида на жительство подано в соответствии с:
(необходимо отметить основания подачи заявления)
	проживаете в Российской Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное проживание (п. 1 ст. 8 115-ФЗ   1)	
	родились на территории РСФСР и состояли в прошлом в гражданстве СССР (пп. 1 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	имеете родителя, сына или дочь, состоящих в гражданстве Российской Федерации и постоянно проживающих в Российской Федерации 
(пп. 4 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
х	признаны носителем русского языка (пп. 7 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР (пп. 8 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	являетесь высококвалифицированным специалистом либо членом его семьи (пп. 9 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	осуществляли трудовую деятельность в Российской Федерации, дающую право на упрощенный порядок приема в гражданство 
(пп. 10 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	имеете документ о высшем образовании и о квалификации с отличием, подтверждающий успешное освоение в Российской Федерации 
образовательной программы высшего образования, имеющей государственную аккредитацию, по очной форме обучения (пп. 11 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	проживаете в Российской Федерации, и у Вас было прекращено гражданство Российской Федерации (пп. 12 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	проживаете в Российской Федерации, и в отношении Вас отменено решение о приобретении гражданства Российской Федерации 
(пп. 13 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	являетесь лицом, указанным в ч. 1 или 3 ст. 41.1 62-ФЗ   2 (пп. 14 п. 2 ст. 8 115-ФЗ)	
	являетесь гражданином Республики Беларусь (п. 1 ст. 4 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Беларусь)	
Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в   соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)	Йовович	
Фамилия (лат.)	Jovovich	
Имя (имена) (рус.)	Милла	
Имя (имена) (лат.)	Milla	
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)	Богдановна	
	
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да	х	Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
	
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 1 на		л.	
	
2. Дата рождения	17.12.1975	Страна рождения	Украинская ССР	
Место
рождения	Киев	
Страница 2 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?	
Государство	США	
Основание приобретения	Переезд на ПМЖ	Дата
приобретения	15.01.1980	
Место
приобретения	Сакраменто, США	
	Основание утраты		
		Являюсь лицом без гражданства			
			
Место
утраты		Дата
утраты		
			
4. Пол			Мужской	х	Женский	5. Документ, удостоверяющий личность: паспорт	
			
Серия		Номер	987476587	Дата
выдачи	29.05.2011	
Орган,
выдавший
документ	Департамент Штатов Америки	
		
6. Семейное положение:		х	Женат (замужем)		Холост (незамужняя)		Вдовец (вдова)		Разведен(а)	
		
Номер свидетельства о браке (разводе)	200908123456789098	Дата
выдачи	22.08.2009	
Место
выдачи	Лос-Анджелес, США	
	
7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении № 2 на	2	л.	
	
8.   Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)	
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации
(наименование организации указывается так,
как она называлась в период работы в ней
заявителя), либо номера войсковой части
(учреждения)	Адрес места работы
(страна, город, область, населенный пункт).
В случае, если заявитель не работает,
указывается адрес места жительства
(пребывания)	
приема	увольнения			
08.1992	По настоящее время	актриса	Лос-Анджелес, США	

	
Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении № 3 на	1	л.	
	
9. Уровень образования:	Профессиональное образование:	
Общее образование:		среднее профессиональное образование	
			
		дошкольное образование	х	высшее образование – бакалавриат	
					
		начальное общее образование		высшее образование – специалитет, магистратура	
					
		основное общее образование		высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации,	
					
		среднее общее образование		имею ученую степень:		кандидата наук;		доктора наук	
					
10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии):	
Серия		Номер		Дата
выдачи		Действительно до		

Страница 3 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:	
Вид дохода	Величина	Наименование валюты	
1. Доход по основному месту работы	25000	Доллар США	
2. Доход от иной деятельности			
3. Доход от вкладов в банках и иных
кредитных организациях			
4. Доход от ценных бумаг и долей участия
в коммерческих организациях			
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы			
Указать какие:		
6. Иные виды дохода			
Указать какие:		
12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:			
			Да	х	Нет	
			
где осуждены		
когда осуждены		срок наказания		дата отбытия наказания		
13. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс	308000	
Субъект	Белгородская область	
Район	Белгородский район	
Населенный пункт	Белгород	
Улица	ул. Белгородского полка	
Дом	12	Корпус		Строение		Квартира	67	
Телефон	+7 965 000 00 00	Адрес
электронной почты		
Вместе с заявлением представляю следующие документы:	
Все документы, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.	
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан 
в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен(на).
		Подпись заявителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	
Дата подачи заявления	«	20	»	августа	20	20	г.		Йовович	
				
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного
должностного лица)			
Заполняется уполномоченным должностным лицом  

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)