Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без  гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии
(35 мм х 45 мм)	
«		»		20		г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)	М.П.		
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20	20	год/без учета квоты		
(ненужное зачеркнуть/указать основание,

дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты

в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ

«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1.  Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)  Иванов Иван Иванович 
(фамилия и имя указываются буквами
Ivanov Ivan 
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
ФИО не изменял 
причину и дату изменений)
2.  Число, месяц, год и место рождения  17 ноября 1974 года 

Город Шахтерск, Донецкой области 

3.  Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде)  Украины 
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4.  Пол  Мужской 
(мужской, женский)
5.  Документ, удостоверяющий личность  Паспорт КК 111111 выдан Шахтерским ГО УМВД Украины в донецкой области 31.12.1996 г. 
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6.  Национальность  русский 
(указывается по желанию)
7.  Вероисповедание  православный 
(указывается по желанию)
8.  Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Владимирская области, г. Муром, Ул. Труда, дом. 1, тел. 8-920-000-01-02 

9.  Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
В России образование не получал
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании

и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,

специальность, направление подготовки)
10.  Ученая степень, ученое звание (при наличии)  не имеется
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11.  Семейное положение  Холост 
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),

разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12.  Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
(свойства)	Фамилия, имя, отчество
(при их наличии)	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и  адрес	Место работы, учебы	
Мать 	Иванова Серафима Павловна 	08.03.1949 г. Шахтерск Донецкой области 	Украины 	Украина, Донецкая обл., г. Шахтерск, ул. Ленина, дом 12 	Пенсионер, не работает 	
Отец	Иванов Иван Иванович 	23.02.1947 Шахтерск Донецкой области 	Украины 	Украина, Донецкая обл., г. Шахтерск, ул. Ленина, дом 12 	Пенсионер, не работает 	

13.  Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею 
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Перечислить документы, прикладываемые к заявлению

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта

Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в		
(наименование подразделения	
	
по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих
и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия
или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».	
		
	(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)	

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):  

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия,
инициалы)