Приложение № 11
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)  Иванов

2. Имя (при наличии)  Иван

3. Отчество (при наличии)  Иванович

4. Дата рождения «	20	»	апреля		1980	г.	5. Пол муж./жен.		
6. Место рождения: страна  Россия

регион  Московская область

район  

город  Москва

населенный пункт  

7. Гражданство  Россия

8. Зарегистрирован по месту: жительства/пребывания.
с	«	02		»	Февраля		2021	г.	
по	«	02		»	Июля		2021	г.	
по адресу:
регион  Воронежская область

район  

город  Воронеж

населенный пункт  

ул.	Ленина	, дом	1	корп.		кв.	1	
9. Орган регистрационного учета:  ОУФМС России по Воронежской области

Ленинского района	код	123456	
10. Документ, удостоверяющий личность: вид  паспорт

серия	2005	номер	123456	выдан «	20	»	мая		2005	г.	
орган, выдавший документ  отдел УФМС России по гор.Москва 21.07.2005г.	код	123456	
11. Откуда прибыл: страна  Россия

регион  Московская область		

район  

город  Москва

населенный пункт  

ул.	Первая	, дом	2	корп.		кв.	2	

(оборотная сторона)
12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул.		, дом		корп.		кв.		
13. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия	

имя	

отчество	

дата рождения	«		»				г.	пол муж./жен.		
14. Прочие причины:

15. Документ составил «	02	»	февраля		2021	г. Подпись	Иванов И.И.	

16. Зарегистрировал	«	02	»	февраля		2021	г. Подпись	Сидоров С.С.	
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.